ZAREZRWUJ WIYTĘ
Dokumenty do pobrania
Wszystko czego potrzebujesz aby sformalizować przynależność do naszej przychodni.
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Formularz ten służy do oficjalnego wystąpienia o wydanie historii Twojego leczenia, wyników badań czy kart wypisowych ze szpitala lub przychodni. Jest niezbędny, gdy zmieniasz lekarza, potrzebujesz dokumentów do komisji orzekającej o niepełnosprawności albo po prostu chcesz mieć wgląd w swoją kartotekę. Dzięki niemu placówka medyczna ma prawny obowiązek przygotować i wydać Ci kserokopie lub pliki cyfrowe.
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Ten dokument pozwala Ci wskazać bliską osobę (np. partnera, rodzica czy przyjaciela), która będzie mogła dowiadywać się o stan Twojego zdrowia w przychodni lub szpitalu. Bez tego papieru lekarz, zasłaniając się tajemnicą medyczną i RODO, nie powie nikomu ani słowa o Twoich wynikach czy zabiegach. Formularz pozwala też upoważnionej osobie na odbiór Twojej dokumentacji papierowej czy recept.
Upoważnienie do dostępu do informacji dla dzieci
Jest to specjalny wariant upoważnienia, za pomocą którego rodzic lub opiekun prawny decyduje, kto poza nim może dowiadywać się o stan zdrowia dziecka lub odbierać jego dokumenty. Przydaje się to najczęściej w sytuacjach, gdy na wizytę lekarską lub rutynowe badanie z maluchem musi pójść babcia, dziadek czy niania. Pozwala to na płynną opiekę nad dzieckiem bez obawy, że lekarz odmówi udzielenia informacji osobie faktycznie opiekującej się maluchem.
Kwestionariusz Bilansu Zdrowia osoby dorosłej (20 – 59 r.ż.)
Ten kwestionariusz to ankieta przesiewowa, która pomaga ocenić ogólny stan zdrowia, nawyki i ryzyko wystąpienia chorób cywilizacyjnych u osób w wieku produkcyjnym. Odpowiedzi na pytania o dietę, stres, ruch czy historię chorób w rodzinie dają lekarzowi jasny obraz tego, na co powinieneś w swoim wieku uważać. Pomaga to w porę zaplanować odpowiednie badania profilaktyczne i skorygować styl życia, zanim pojawią się poważne problemy.
Kwestionariusz Bilansu Zdrowia osoby dorosłej (≥ 60 R.Ż.)
Ta wersja ankiety jest ściśle dopasowana do potrzeb seniorów i skupia się na dolegliwościach oraz ryzykach typowych dla starszego wieku. Oprócz pytań o ogólne zdrowie, zawiera sekcje dotyczące m.in. sprawności ruchowej, ryzyka upadków, pamięci czy liczby przyjmowanych na stałe leków. Pozwala lekarzowi rodzinnemu na szybkie wyłapanie wczesnych sygnałów osłabienia organizmu i wdrożenie działań wspierających samodzielność pacjenta.
LINK: https://mojezdrowiewpoz.pl/wp-content/uploads/2025/06/KBZOD-60-Moje-Zdrowie-PTMR-PZ_2025-06-11.pdf